佛山市医疗保障局关于印发《佛山市基本医疗保险待遇业务经办规程》的通知
佛医保〔2026〕25号
市医疗保障局各分局，各区社会保险基金管理局，全市相关定点医疗机构：
现将《佛山市基本医疗保险待遇业务经办规程》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。
佛山市医疗保障局
2026年6月30日
佛山市基本医疗保险待遇业务经办规程
为规范佛山市职工、居民基本医疗保险参保人的待遇经办管理服务，根据《国家医保局 财政部关于进一步加强异地就医直接结算管理服务的通知》（医保发〔2024〕21号）《广东省医疗保障局关于印发<广东省医疗保障经办政务服务事项清单（2024年版）>的通知》（粤医保规〔2024〕8号）《佛山市基本医疗保险待遇保障管理办法》（佛府办〔2026〕14号，以下简称《待遇保障管理办法》）《广东省医疗保障局关于延长<广东省基本医疗保险门诊特定病种业务经办规程（试行）>有效期的通知》（粤医保规〔2023〕9号）《佛山市医疗保障局佛山市卫生健康局关于延长<佛山市基本医疗保险家庭病床管理办法>有效期的通知》（佛医保〔2026〕22号）等文件的规定，结合本市实际，制定本业务经办规程。
第一章 普通住院
第一条 参保人在定点医疗机构住院治疗，需在入院后凭参保人本人的有效身份凭证办理基本医疗保险（以下简称“医保”）住院登记手续；住院期间应配合医疗机构及医保核查人员对参保人身份信息的核查。
第二条 因病情需要由市内定点医疗机构转市内其他定点医疗机构住院的，参保人或其委托办理人（以下简称“代办人”）应当提供由转出参保人的市内定点医疗机构主诊医生填写的《佛山市医疗生育保险市内转诊备案表》（附件1，以下简称“《转院备案表》”）、参保人的有效身份凭证交转出医疗机构医务（医保）部门审核盖章，医疗机构应即时办结，并把转诊信息上传至国家医疗保障信息平台（以下简称“国医平台”）。
医务（医保）部门审核后打印转诊（院）回执单交参保人，并将参保人的申办材料存档备查。《转院备案表》自转出之日起30日内转院有效。
第二章 家庭病床
第三条 建床程序按照家庭病床管理办法相关规定执行。使用《佛山市基本医疗保险开设家庭病床申请表》（附件2）。
家庭病床定点医疗机构在建床登记时应在HIS系统对参保人的照顾需求评定等级、建床类型（居家家床或机构建床）和建床地点进行准确标识。
对于已受理且资料齐备的，医疗机构应当在3个工作日（含）内完成办结相关手续并把信息上传至国医平台。对于资料不齐的，定点医疗机构需告知参保人补正资料。
第四条 参保人在建床期间因病情需要到本市内其他定点医疗机构检查、治疗或购药的，家庭病床定点医疗机构应明确院外检查、治疗或购药的定点医疗机构，做好联系对接，在HIS系统做好登记，并提供《市内院外定点医疗机构检查、治疗或购药申请表》（附件3），交由参保人到院外的定点医疗机构进行检查、治疗或购药。此次检查、治疗或购药发生的费用，由家庭病床定点医疗机构与建床期间发生的费用一并记账结算。
第五条 家庭病床的其余业务流程按照家庭病床管理办法执行。
第三章 普通门诊
第六条 参保人应在市内定点医疗机构首次普通门诊（以下简称“普门”）就医前，通过以下任一办理方式选定不超过3家医疗机构作为本人普门选定医疗机构：参保人可通过“粤医保”微信小程序等线上途径进行办理；参保人持有效身份凭证并填写《普通门诊定点医疗机构选定表》（附件4）到市内各定点医疗机构或驻院医管办或参保所属医疗保障经办机构（以下简称“参保所属医保经办机构”）进行线下办理。
已办理异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作的参保人（以下简称为异地长期居住备案参保人员）可通过“粤医保”微信小程序等线上途径或持有效身份凭证并填写《普通门诊定点医疗机构选定表》到市内定点医疗机构驻院医管办或参保所属医保经办机构线下办理，选定不超过3家定点医疗机构（含参保地和备案地的定点医疗机构）作为本人的普门选定医疗机构。
受理机构应即时办结普门选定医疗机构手续。选定医疗机构手续办理后即时生效，参保人在选定医疗机构发生的普门费用即可纳入医保报销。
参保人办理普门选定医疗机构手续生效后，如选定年无办理变更手续的，后续年度默认选定年12月31日的选点。若办理变更手续的，后续年度的普门选定医疗机构以最近变更年12月31日生效的选定医疗机构自动接续。
异地长期居住备案参保人员按上述规定执行。但其异地备案手续有效期届满后，需参照本条第一款的要求办理参保地的普门选点手续（原已有参保地普门选定医疗机构的除外），才能享受参保地的普门待遇。
第七条 参保人一个自然年度内如确需办理普门选定医疗机构变更手续，可通过以下任一办理方式进行办理：参保人可通过“粤医保”微信小程序等线上途径进行办理；参保人持有效身份凭证并填写《普通门诊定点医疗机构选定表》到市内各定点医疗机构或驻院医管办或参保所属医保经办机构进行线下办理。
异地长期居住备案参保人员可通过“粤医保”微信小程序等线上途径或持有效身份凭证并填写《普通门诊定点医疗机构选定表》到市内定点医疗机构驻院医管办或参保所属医保经办机构进行线下办理。
受理机构应即时办结变更手续。普门选定医疗机构变更手续办理后即时生效，参保人此后在新选定医疗机构发生的普门费用即可按规定纳入医保报销。
第八条 参保人经市内普通门诊选定医疗机构按照临床转院标准办理市内转诊的，应当提供有效身份凭证，由普门选定医疗机构填写《转院备案表》为其办理转诊手续，并打印《本地转院登记信息》交予参保人。转诊有效期由转出医疗机构确定并记录在其开具的转诊转院单上，有效期内结算均有效。
第四章 门诊特定病种（以下简称“门特”）
第九条 参保人提供有效身份凭证、与省市有关门特准入标准规定相符的病历资料（包括门诊或住院病历、检验检查结果等）到具有相应门特核准资格的定点医疗机构进行门特待遇认定申请。
定点医疗机构应严格按照准入标准的规定对参保人进行门特待遇认定，对于符合条件的，定点医疗机构主诊医生为其填写《门诊特定病种待遇认定申请表》（附件5），医疗机构应当在3个工作日（含）内完成审核并把信息上传至国医平台备案，待遇享受有效期自备案之日起，按照自然日计算，到期自动终止。对于资料不齐的，定点医疗机构需告知参保人补正资料。不符合相应门特准入标准的，定点医疗机构不得为其办理待遇认定。
异地长期居住备案参保人员如无法在定点医疗机构办理的，应当提供有效身份凭证、由定点医疗机构主诊医生为其填写的《门诊特定病种待遇认定申请表》、与省市有关门特准入标准规定相符的病历资料（包括门诊或住院病历、检验检查结果等）到参保所属医保经办机构进行申请。
医保经办机构工作人员应根据上述规定收取资料并进行参保人的门特待遇认定。对于已受理且资料齐备的，医保经办机构应当在3个工作日（含）内在国医平台完成录入审核。待遇享受有效期自备案之日起，按照自然日计算，到期自动终止。对于资料不齐或有误的，医保经办机构应当出具《补正材料通知书》（附件6）一次性告知参保人需补正的资料。
参保人可通过“粤医保”微信小程序等线上途径，查询门特待遇审核结果、生效及结束时间等。
参保人要求提供认定结果的，可在门特待遇审核完成后持有效身份凭证到市内定点医疗机构驻院医管办、各医保经办机构打印《门慢门特登记信息表》。
参保人在省内异地医疗机构已办理属于全省统一的门特范围病种待遇认定的，医保经办机构可予以承认，但参保人需按本市门特规则办理选点手续。
第十条 参保人应当在其相应门特待遇有效期届满前30日内申请办理续期，续期有效期自前一有效期届满当日起，按照自然日计算，到期自动终止。续期流程按本规程第九条执行。
未按照规定办理续期手续的参保人在前一有效期终止之日起30日内（含第30日）补办续期的，可继续享受待遇，续期有效期自前一有效期届满次日起，按照自然日计算，到期自动终止。续期流程按本规程第九条执行。
参保人员在其门特有效期终止后超过30日未办理门特续期的，按首次申请办理。
受理机构应当在3个工作日（含）内完成审核及系统（国医平台）登记。对于资料不齐或有误的，定点医疗机构需告知参保人补正资料，医保经办机构应当出具《补正材料通知书》一次性告知参保人需补正的资料。
第十一条 参保人要求终止其有效期内的门特待遇的，应当由本人持有效身份凭证到参保所属医保经办机构并填写《佛山市医疗生育保险业务终止待遇申请书》（附件7），参保所属医保经办机构需在1个工作日内办结核准手续。
门特待遇的终止自核准之日起生效（特殊情况除外）。参保人的门特待遇终止后，如需继续享受该门特待遇的，需重新办理申请手续，经审核后才能重新享受该门特待遇。
第十二条 参保人在门特待遇认定后，应在定点医疗机构首次门特就医前通过以下任一办理方式选定不超过3家医疗机构作为本人门特选定医疗机构：参保人可通过“粤医保”微信小程序等线上途径进行办理；参保人持有效身份凭证并填写《门诊特定病种定点医疗机构选定表》（附件8）到市内各定点医疗机构或驻院医管办或参保所属医保经办机构进行线下办理。
异地长期居住备案参保人员可通过“粤医保”微信小程序等线上途径或持有效身份凭证并填写《门诊特定病种定点医疗机构选定表》到市内各定点医疗机构或驻院医管办或参保所属医保经办机构进行线下办理，选定不超过3家定点医疗机构（含参保地和备案地的定点医疗机构）作为本人的门特选定医疗机构。
受理机构应即时办结门特选定医疗机构手续。选定医疗机构手续办理后即时生效，参保人在选定医疗机构发生的门特费用即可纳入医保报销。
参保人办理门特选定医疗机构手续生效后，如选定年无办理变更手续的，后续年度默认选定年12月31日的选点。若办理变更手续的，后续年度的门特选定医疗机构以最近变更年度12月31日生效的门特选定医疗机构自动接续。
第十三条 参保人员选定门特定点医疗机构后，原则上一年内不变更，如因各种实际情况确需办理门特选定医疗机构变更手续的，可通过以下任一办理方式进行办理：参保人可通过“粤医保”微信小程序等线上途径进行办理；参保人持有效身份凭证并填写《门诊特定病种定点医疗机构选定表》到市内各定点医疗机构或驻院医管办或参保所属医保经办机构进行线下办理。
异地长期居住备案参保人员可通过“粤医保”微信小程序等线上途径办理或持有效身份凭证并填写《门诊特定病种定点医疗机构选定表》到市内定点医疗机构驻院医管办或参保所属医保经办机构进行线下办理。
受理机构应即时办结变更手续。门特选定医疗机构变更手续办理后即时生效，参保人此后在新选定医疗机构发生的门特费用即可按规定纳入医保报销。
第十四条 仅享受三类门特待遇的参保人，可选定一家经卫健部门认定的承担家庭医生签约服务的定点医疗机构申请家庭医生签约服务，从签约次月1日起生效，有效期至当年12月31日，申请流程按卫健部门的规定为准。
签约医疗机构应在3个工作日内负责将仅享受三类门特待遇参保人的签约信息录入系统，并把签约信息上传至国医平台,如实记录及上传参保人每次的门特医疗费用。
第十五条 签约医疗机构应在签约前向参保人做好告知工作，因签约医疗机构缺乏诊治条件，需要将参保人转市内上级定点医疗机构的，签约医疗机构应在系统办理转诊手续，并把转诊信息上传至国医平台,打印转诊回执单交参保人，参保人凭转诊回执单到转入的医疗机构办理转诊手续，转诊手续有效期由签约医疗机构根据参保人的病情需要进行确定。参保人超过转诊手续有效期未在转入医院办理转诊手续，或需再次转市内上级医疗机构诊治的，应当在签约医疗机构重新申请办理转诊手续。
第十六条 有下列情况之一的，属于家庭医生签约服务终止：参保人与其签约医疗机构终止签约服务的，医疗机构应在3个工作日内在系统进行解约标识操作，并把解约信息上传至国医平台；签约参保人中途新增除三类门特外的其他门特病种（白内障门诊手术治疗、泌尿系结石门诊体外碎石、不孕不育辅助生殖技术治疗除外），从新增病种之日起签约服务自动终止。
第十七条 参保人与其签约医疗机构的签约服务终止后，按本规程第十二条办理选定医疗机构的确认。
第十八条 参保人在具有我市医保门特诊疗服务资格的定点医疗机构进行部分门特治疗时需使用“双通道”管理清单药品的，购药流程参照“双通道”管理药品购药管理的相关文件执行。
第五章 急诊急救抢救就医
第十九条 参保人因急救抢救在市内定点医疗机构普通门诊就医，因急诊抢救在市内定点医疗机构门特或住院就医的，由定点医疗机构上传对应标识至国医平台，即可直接结算。
第二十条 参保人因急救抢救在市内非定点医疗机构或市外医疗机构普通门诊，因急诊抢救在市内非定点医疗机构或市外医疗机构门特就医但未享受急诊急救抢救待遇的，参保人应当持有效身份凭证、普通门诊急救抢救证明或门特急诊抢救证明（如病历已有描述无需提供）、病历等资料，到参保所属医保经办机构申请办理零星报销业务。经核实符合急诊急救抢救的，医保经办机构办理零报业务时，“门诊急诊转诊标志”选择为“急诊”，视同已备案。
第二十一条 参保人因急诊抢救在市内非定点医疗机构或市外医疗机构住院就医且未办理异地就医备案的，若结算时市外医疗机构为该次就医上传“住院类型”为“急诊”的，视同已备案；参保人若未进行现场结算的应当在出院后持有效身份凭证、描述当次入院时急诊抢救情况的病历等资料，到参保所属医保经办机构申请办理零星报销业务。经核实符合急诊抢救的，医保经办机构办理零星报销业务时，“住院类型”选择为“急诊”，视同已备案。
第六章 异地就医备案
第二十二条 异地就医备案分为异地长期居住备案和临时异地就医备案，线上及线下办理流程、办理材料、办理时限按照省医疗保障经办政务服务事项清单的有关规定执行。
参保人通过线下到参保所属医保经办机构申请办理异地就医备案相关手续的，医保经办机构经办人员确认资料齐备且符合办理条件的，应即时办结异地就医备案手续，打印回执单给参保人；资料不齐或有误的，医保经办机构应当出具《补正材料通知书》一次性告知参保人需补正的资料。
第二十三条 已办理异地就医备案人员，异地居住地、联系电话等信息发生变更，或需市外转诊、变更定点医药机构等，应当及时办理备案变更手续。
单位派驻市外的在职职工停保或变更参保单位的，其异地就医资格自原单位停保次月起失效，参保人应当及时重新办理异地备案。
第一节 异地长期居住备案
第二十四条 符合异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作人员等长期在参保地以外工作、居住生活的人员，可申请办理异地长期居住备案。
参保人出院前办理异地长期居住备案手续的，自办理登记备案之日（入院前办理的）或入院之日（入院后办理的，还应当提供住院相关证明材料）起长期有效。其中《基本医疗保险异地就医备案个人承诺书》（附件9）方式办理异地长期居住备案手续的，应当履行承诺事项，仅在备案地享受医保待遇，且30日内不得变更或取消备案。备案后30日内（含）补齐相关有效备案证明材料的，自补齐相关备案材料之日起，可在备案地和参保地双向享受医保待遇，未在30日内（含）补齐相关有效备案证明材料的，备案自动失效，恢复备案前待遇，且半年内不得再以个人承诺方式办理异地长期居住备案。
异地就医参保人出院后补办理异地长期居住备案手续的，仅能以材料方式补备案，自入院之日（还应当提供住院相关证明材料）起长期有效。
医保经办机构对以个人承诺方式办理异地就医备案的参保人应当做好事中事后校验核实工作并做好台账。
第二十五条 参保人变更异地就医地市/省份，按首次申请流程办理。
第二十六条 参保人如有需要应当办理异地就医注销手续，线下向参保所属医保经办机构申请注销的，填写由医保经办机构出具的《佛山市医疗生育保险业务终止待遇申请书》；线上流程按照省医疗保障经办政务服务事项清单的有关规定执行。
第二十七条 用人单位为参保职工办理以上异地长期居住就医备案相关手续时，可核对参保职工及代办人的有效身份凭证原件后，向医保经办机构提供加盖单位印章的复印件，无需再提供原件。
第二节 临时异地就医备案
第二十八条 经转诊指定定点医疗机构转市外定点医疗机构就医的备案，备案有效期为自备案之日（或转出之日）起6个月内有效。
经转诊指定定点医疗机构转备案地的定点医疗机构住院的，经转诊指定定点医疗机构（须为门特选定医疗机构）转市外定点医疗机构门特就医的，经市内普门选定医疗机构转市外非选定医疗机构普门就医的，属于以上情形参保人应当在备案地的定点医疗机构出院前提供市内定点医疗机构开具的转诊转院单、参保人有效身份凭证，填写《广东省异地就医登记备案表》（附件10）交转出医疗机构医务（医保）部门审核盖章，医疗机构应当即时办结备案手续，并把转诊信息上传至国医平台。医务（医保）部门审核后打印转诊（院）回执单交参保人。参保人凭转诊（院）回执单及按规定办理医保登记手续。
第二十九条 异地长期居住备案人员因病情需要需由备案地转外就医的（指需转诊至备案地、参保地以外的地区就医），参保人应当持有效身份凭证，填写《广东省异地就医登记备案表》、转诊转院单到参保所属医保经办机构办理备案手续，备案地定点医疗机构转出之日起6个月内有效；
第三十条 经转诊指定定点医疗机构转诊，超过备案有效期后因同一转诊疾病需再次到备案地定点医疗机构复诊住院的，参保人应当持有效身份凭证，填写《广东省异地就医登记备案表》、提供备案地范围内定点医疗机构出具有明确复诊医嘱的病历资料到参保所属医保经办机构办理备案手续。
本项备案手续自备案之日或入院之日（入院后出院前办理的，应当提供住院相关证明材料）起6个月内有效。
第三十一条 经转诊指定定点医疗机构转诊，超过备案有效期后因同一转诊疾病需再次到该市外定点医疗机构门特就医的，参保人应当持有效身份凭证，填写《广东省异地就医登记备案表》,提供市外定点医疗机构出具有明确复诊医嘱的病历资料到参保所属医保经办机构办理备案手续。
本项备案手续自备案之日或就诊之日（就诊后办理的，应当提供就诊相关证明材料）起6个月内有效。
第三十二条 经转诊指定定点医疗机构转诊到备案地的定点医疗机构后，有效期内因同一转诊疾病需由转入定点医疗机构（须为三级甲等医院）再次转诊到备案地外其他定点医疗机构住院的，参保人应当持有效身份凭证，填写《广东省异地就医登记备案表》、转诊转院单到参保所属医保经办机构办理备案手续。
本项备案手续自备案地转入定点医疗机构的转出之日起有效，有效期结束之日为转诊指定定点医疗机构转备案地的定点医疗机构的转诊（院）备案手续有效期结束之日。
第三十三条 异地长期居住备案人员自行前往参保地和备案地以外的地区就医、其他临时外出就医（即非急诊急救抢救且未转诊）的参保人自行到省内市外定点医疗机构住院治疗的,视同已备案，即可享受直接结算服务以及对应的医疗待遇；自行到省外定点医疗机构住院治疗的,应当按照省医疗保障经办政务服务事项清单的有关规定办理备案，办理备案后才能享受对应的医疗待遇。备案手续自备案之日（入院前办理的）或入院之日（入院后出院前办理的，还应当提供住院相关证明材料）起6个月内有效。备案有效期内如需变更备案地的，应重新办理备案手续。
第三十四条 我市参保的大中专学生在寒暑假和休学、实习期间离开本市，因疾病在家庭所在地或者实习所在地定点医疗机构住院的，参保人应当按异地长期居住人员或常驻异地工作人员的情形办理异地就医申请，并应当以所在学校出具的相关证明材料（应当注明结束日期）申请。
第三十五条 新生儿中途参保前需办理市内转诊（院）就医或异地就医备案的，可在成功参保并缴费达账后，由代办人提供市内转诊（院）就医或对应异地就医备案情形的所需资料，到相应业务的办理机构申请办理手续。
第三十六条 参保人因特殊情况无法在就诊前或入院前办理市内转诊（院）就医或异地就医备案的，参保人应当按规定提供对应业务类型的申请材料补办市内转诊（院）就医或异地就医备案手续。其中市内转诊（院）就医、经定点医疗机构转诊备案的，备案自就诊之日（或转出之日）起生效；其他情形的临时异地就医备案还应当提供当次住院相关证明材料，自入院之日起生效，各业务有效期按对应备案类型的有效期执行。
第三十七条 参保人可通过以下任一方式办理临时异地就医备案注销手续：参保人可通过“粤医保”微信小程序等线上途径进行办理；参保人持有效身份凭证、填写《佛山市医疗生育保险业务终止待遇申请书》到参保所属医保经办机构进行线下办理。
第七章 意外伤害就诊
第三十八条 参保人因非疾病原因使身体受到伤害，需在定点医疗机构就医治疗，应当办理意外伤害审核手续。
第三十九条 在市内定点医疗机构就诊的，对于本市及外市参保人因意外伤害就诊，定点医疗机构应当结合接诊及参保人病情等实际情况，对参保人意外伤害就医费用进行判定，确认是否符合基本医疗保险支付范围。
判定无第三方责任或赔偿的，定点医疗机构应当指引参保人填写《外伤无第三方责任承诺书》（附件11），如实上传参保人外伤就医类别，为参保人办理医保直接结算手续。
判定存在第三方责任或赔偿的情况，对于本市参保人，定点医疗机构应当先查询参保人意外伤害登记信息，再分情况处理：已有审核状态为“有效”的意外伤害登记信息，且本次就诊属于“同一次外伤”，同时就诊时间在意外伤害登记信息标注的“开始日期→结束日期”有效期内，同一次意外伤害在登记有效期内，允许办理多笔结算，每次结算仅需上传对应就诊标识，即可完成直接结算；本次就诊为首次意外伤害就诊的，就诊时间不在有效意外伤害登记信息有效期内的，本次外伤与已有登记外伤非同一事件的，对于以上三种情形定点医疗机构应当指引参保人挂账处理并办理意外伤害审核手续。
判定存在第三方责任或赔偿的情况，对于外市参保人，定点医疗机构应当指引参保人咨询参保地的相关部门，按参保地的有关规定办理。
若对意外伤害判定结果有异议的，定点医疗机构应当指引参保人到公安、人力资源社会保障行政部门等相关职能部门进行第三人责任认定或工伤认定。
第四十条 本市参保人因意外伤害无第三方责任或赔偿在市外定点医疗机构就诊的,市外定点医疗机构按照国家、省、市异地就医相关规定，要求参保人填写《外伤无第三方责任承诺书》并如实上传参保人外伤就医情况，为参保人办理直接结算。本市参保人不能在市外定点医疗机构现场即时结算的，填写《外伤无第三方责任承诺书》到参保所属医保经办机构申请医疗费用零星报销。
第四十一条 本市参保人因意外伤害涉及第三方责任或赔偿在市外定点医疗机构就诊，应当根据受伤的实际情况备齐相关资料到参保所属医保经办机构申请医疗费用零星报销手续。医保经办机构在为参保人办理零星报销手续前，应当通过国医平台查询参保人意外伤害登记信息，再分情况处理。
已有审核状态为“有效”的意外伤害登记信息，且本次就诊属于“同一次外伤”，同时就诊时间在意外伤害登记信息标注的“开始日期→结束日期”有效期内，可直接办理零星报销。同一次意外伤害在登记有效期内，允许办理多笔结算，仅需上传对应就诊标识即可。
本次就诊为首次意外伤害就诊的，就诊时间不在有效意外伤害登记信息有效期内的，本次外伤与已有登记外伤非同一事件的，医保经办机构应当指引参保人办理意外伤害审核手续。
第四十二条 办理意外伤害审核手续应当提供以下资料：
（一）参保人有效身份凭证；
（二）《佛山市参保人员意外伤害就医审核表》（附件12）；
（三）属于打架斗殴等涉及第三人责任事故伤害的，应提供公安机关等相关职能部门出具的相关文书；属于交通事故伤害的，应提供公安交警部门出具的相关文书；疑似工伤事故伤害的，应提供劳动行政部门出具的工伤认定书或工伤不予认定书。如涉及到法律诉讼程序的，还应提供人民法院出具的相关文书。如有调解协议的，应提供调解协议。以上资料均需提供原件和复印件。如参保人无法提供以上资料的应当填写《佛山市参保人意外伤害医保待遇承诺书》（附件13）；
（四）医保经办机构要求提供的其他材料，必要时需要配合完成医疗保险核查笔录等。
第四十三条 对于因外伤涉及第三方责任（赔偿）门诊就诊的参保人提交资料齐全后，驻院医管办应当在15个工作日内完成审核。对于伤情复杂、涉及参保人对受伤过程有所隐瞒、提交资料存在疑点等情况，驻院医管办可延长审核时间，审核时限最长为30个工作日。资料不齐或有误的，驻院医管办或医保经办机构应一次性告知参保人需补正的材料。上述流程中发现参保人仍需补充或修正其他资料的，自审核资料完备之日起重新计算审核时限。驻院医管办出具审核意见后，将审核结果告知参保人，并指引参保人办理后续的医保业务。
第八章 医疗待遇核付
第四十四条 参保人在市内定点医疗机构就医发生的医疗费用，应凭有效身份凭证在定点医疗机构现场即时结算。
因医保系统问题等非参保人自身原因导致参保人的医疗费用不能在定点联网医疗机构现场即时结算的，参保人先在医疗机构挂账，待系统问题解决后再到医院办理结算。
医疗费用医疗机构无法现场结算的，参保人垫付医疗费用后，自就诊之日（住院的自出院之日）起180日内到参保所属医保经办机构申请零星报销。
第四十五条 下列情况发生的符合政策范围内医疗费用未能现场结算的，由参保人垫付医疗费用后，自就诊之日（住院的自出院之日）起180日内，到参保所属医保经办机构申请医疗费用零星报销：
（一）市内定点医疗机构不能补记账结算的住院或门特医疗费用；
（二）未在市外定点医疗机构结算的住院、门特或普门医疗费用；
（三）未在定点医疗机构现场结算的涉及第三方责任或赔偿的住院、门特或普门医疗费用；
（四）因急诊、抢救在市内非定点医疗机构或市外医疗机构发生的住院、门特或普门医疗费用；
（五）法律法规规定的其他情形。
第四十六条 符合零星报销条件的参保人可通过以下任一方式申请医疗费用零星报销：参保人可通过“粤医保”微信小程序等线上途径进行办理；参保人也可到参保所属医保经办机构进行办理。
参保人到参保所属医保经办机构进行办理的，应当提供以下资料：
（一）参保人有效身份凭证；
（二）医疗机构出具的医院收费票据、与医院收费票据金额及日期相符的医疗费用明细清单、病历资料。若医疗机构提供的医院收费票据中已包括医疗费用明细清单的，无需再提供医疗费用明细清单；
（三）《佛山市申领医疗保险待遇承诺书》（附件14）；
（四）特殊情况的资料：
1.参保人在异地医疗机构发生的医疗费用进行零星医疗费用报销时，属于定点医疗机构的，以就医地医疗保障部门确认的机构级别为准；属于非定点医疗机构的，以就医地卫生健康行政部门确认的机构级别为准，并提供就诊医疗机构的医院等级说明。
2.医保经办机构要求提供的其他资料（例如符合使用限定支付范围药物的相关资料）。
3.参保人因意外伤害等原因就医，参保人主诉无第三方责任（赔偿）的门诊/住院医疗费用不能在市外联网医疗机构现场即时结算的，还应填写《外伤无第三方责任承诺书》。如有第三人负担部分医疗费用导致医疗费用不能在联网医疗机构现场即时结算的，还应当按第四十二条的规定到医保经办机构办理意外伤害审核手续，医保经办机构办理零报销时再根据意外伤害审批结果扣除第三人负担的费用后，核付其差额部分的医疗待遇。如所需提供的零星报销资料原件已被第三人（方）收取，参保人应提供第三人（方）盖章的已被收取的资料复印件和情况说明。
4.参保人已享受过军队福利减免、当地财政补贴、红十字会或医院减免等情况的，均视为第三人负担的费用。其申请医疗保险零星报销时，还应当提供相关补贴机构盖章的结算凭证复印件。
5.对不慎遗失医院收费票据的参保人，应当填写《佛山市申领医疗保险待遇承诺书》的“遗失收费票据原件”栏，说明遗失医院收费票据的原因（如果被盗抢有报警的，应当提供报警回执），提供加盖医疗机构印章的医院收费票据复印件或原开出单位盖有公章的证明（注明原来凭证的号码、金额和内容等，并由经办单位会计机构负责人、会计主管人员和单位领导人批准）。
6.参保人因急救、抢救在市内非定点医疗机构或市外医疗机构就医但未享受急诊抢救待遇的，参保人应当提供急救、抢救证明（如病历已有描述无需提供）、病历等描述急救、抢救的资料。
7.参保人超时申办医疗费用零星报销的，应当填写《佛山市申领医疗保险待遇承诺书》的有关内容。
第四十七条 参保人提交零星报销资料齐全且符合受理条件的，医保经办机构出具《佛山市医疗保险业务受理回执及告知》（附件15）。经审核符合医疗保险规定由医保统筹基金支付的，医保经办机构应自接到申请之日起30个工作日内完成拨付。经审核不符合医疗保险规定的，不予报销，由参保所属医保经办机构出具《佛山市医疗生育保险待遇不予支付决定书》（附件16）。
对于资料不齐或有误的，医保经办机构应当出具《补正材料通知书》一次性告知参保人需要补正的资料。
第四十八条 参保人对医疗机构现场结算的费用或零星报销的费用、异地就医备案人员对在备案地相关医疗机构发生的政策范围内的医疗费用有异议的，自现场结算之日或获知零星报销结果之日起60日内向参保所属医保经办机构提出复查申请，申请复查时应提供以下资料：
（一）属于医院直接结算的医疗费用复查的，提供参保人有效身份凭证、医院收费票据、与医院收费票据金额及日期相符的医疗费用明细清单；
（二）属于零星报销的医疗费用复查的，提供参保人有效身份凭证及其他资料；
（三）《佛山市医疗生育保险待遇复查申请书》（附件17）。
参保人因各种特殊原因未自现场结算之日或获知零星报销结果之日起60日内提出复查申请的，医保经办机构确认资料齐备的，可予以补办。
第四十九条 医保经办机构发现支付异常的，参保人应提供有效身份凭证和退款凭证配合医保经办机构进行退款追收手续。定点医疗机构支付出错的，定点医疗机构应配合医保经办机构进行待遇复查。
在门特医疗费用中如已发生普门报销且申请待遇复查的，需将该笔已报销的普门作全额退款处理后，再按门特的有关规定进行核报。
第五十条 医保经办机构受理复查申请后，对于符合受理条件的应当出具《佛山市医疗保险业务受理回执及告知》交予参保人。经办工作人员在国医平台获取并打印原结算单，同时应当在20个工作日内完成复查，并出具《佛山市医疗生育保险待遇复查告知书》（附件18）将复查结果告知参保人。
重新核定结果为基金多支付或不应支付的，参保人应当在自接到医保经办机构出具的《佛山市基本医疗生育保险退款通知书》（附件19）30日内办理退款手续，并将退款回执单交至医保经办机构，逾期不办理退款手续的，将依法处理。
重新核定结果为基金少支付的，医保经办机构应当在自复查业务审核后30日内将少支付的基金发放至参保人的社会保障卡金融账户。
参保人对医保经办机构的复查结果不服，或者医保经办机构逾期未作出复查决定的，参保人可以依法申请行政复议或提起诉讼。参保人在医保经办机构复查该具体行政行为期间申请行政复议或提起诉讼的，医保经办机构的复查程序终止。
第五十一条 零星报销或待遇复查应支付参保人医疗待遇的，其款项原则上全额发放到社会保障卡的金融账户。未领取或未激活社会保障卡的，可提供参保人本人有效身份凭证、有效的银行活期存折或借记卡，填写《佛山市申领医疗保险待遇承诺书》，申请将相关款项划拨至其指定的有效金融账户。
第五十二条 因银行开户名或账户等信息错误导致待遇发放不成功的，参保人应当配合医保经办机构核实账户信息或重新提供有效账户进行待遇补支。
如参保人死亡后金融账户已注销的，代办人为其办理零星报销时应当提供继承人的有效身份凭证、公证证明或《继承人承诺书》（附件20），社会保障卡或有效的银行活期存折或借记卡，其报销的医疗费用款项可划拨至继承人账户。
若新生儿未办理或未能正常使用社会保障卡，以及医院收费票据未写明新生儿姓名的，应当签署《佛山市申领医疗保险待遇承诺书》的相关内容。
第五十三条 居民医保生育就医管理参照本市职工生育保险相关规定执行。
第九章 医保个人账户（以下简称“个账”）业务办理
第五十四条 参保人可通过以下任一办理方式进行个账家庭共济关系绑定/解绑：参保人可通过“粤医保”微信小程序等途径进行线上办理；参保人也可到参保所属医保经办机构进行线下办理。
参保人到参保所属医保经办机构进行线下办理，应当提供以下资料：
（一）参保人（授权人）和使用人（被授权人）的有效身份凭证；
（二）《绑定近亲属承诺书》（附件21）。
医保经办机构确认资料齐备且符合规定的即时办结相关手续；对于资料不齐或有误的，应当出具《补正材料通知书》一次性告知参保人需补正的资料。如参保人线上办理的应当在2个工作日内办结。
第五十五条 参保人因死亡、出境（包括港澳台地区）定居、参保期间应征入伍以及特殊情况无法转移等原因，可申请一次性支取个账资金，应当提供以下资料到参保所属医保经办机构进行办理：
（一）参保人有效身份凭证；
（二）如参保人死亡、出境（包括港澳台地区）定居、参保期间应征入伍的，填写《职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表》（附件22）。如参保人已办理跨省转移职工关系，但其医保个账因特殊情况无法转移的，应当填写《跨省转移职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表》（附件23）；
（三）其他资料：
1.应征入伍的，参保人应当提供人民武装部出具的《入伍通知书》。
2.因死亡支取的，还应当提供继承人身份证、银行卡账户信息，通过数据共享等渠道无法查询死亡信息的，继承人还应当提供《个人承诺书》（附件24）。
3.由于自身原因主动放弃未能及时划拨到账的医保个账并选择销户时，参保人应当在《同意声明书》(附件25)上签名确认，未划拨的资金归医保基金所有。
办理该业务时医保经办机构应当确认个账已经发放完毕再办理。
第五十六条 参保人办理了医保个账资金一次性支取手续之后，其个账余额可通过开立个账银行转账或提现退还给本人。参保人凭参保所属医保经办机构出具的《202×年佛山市个人账户返还》、有效身份凭证到开立个账银行办理医保个账余额退还业务后，开立个账银行按规定注销参保人的医保个账。
第五十七条 对于死亡后多发、失业退待遇、单位退保费、重复发放个账(含每月发放到金融账户的人）等个账资金多拨、错拨情形的，参保人应当在自接到医保经办机构出具的《佛山市基本医疗生育保险退款通知书》30日内办理退款手续，并将退款回执单交至医保经办机构，逾期不办理退款手续且参保人个人账户有足够余额的，医保经办机构可通过银行在参保人医保个账中进行扣减处理。
第十章 附 则
第五十八条 参保人对所提供资料的真实性负责。当出现医院收费票据与清单、病历资料就诊时间或费用金额不一致，参保人基本信息与系统信息不相符，资料盖章不清晰或资料不规范等情况，由医保经办机构出具《补正材料通知书》，参保人应当配合重新提供资料或补正材料。
第五十九条 因非参保人或参保单位原因导致缴费异常，影响参保人享受医疗保险待遇的，参保人申领医疗保险待遇前，应当向参保所属医保经办机构提供有效身份凭证、医保征收部门出具的证明材料或金融机构出具的医疗保险费的缴费凭证等资料办理白名单手续。
第六十条 各区医保经办机构应当对所属区内具有门特待遇核定资格的定点医疗机构及具有门特服务资格的定点医疗机构名单进行公布，并及时更新各定点医疗机构的门特资格、病种变化等动态信息。
第六十一条 参保人可通过广东政务服务网、“粤省事”、“粤医保”微信小程序等线上途径，对已开通的服务事项进行网上办理及查询结果。
第六十二条 通过广东政务服务网、“粤省事”、“粤医保”微信小程序等线上途径办理的基本医疗保险业务，属于全流程网办方式办理的，医保经办机构根据参保人网上提交的电子申请资料进行业务办理；属于原件核验方式办理的，医保经办机构在2个工作日内预审参保人网上提交的电子申请材料，预审不通过的应当一次性告知参保人预审不通过的理由；预审通过的应当提醒参保人在10个工作日内邮寄或到前台提交纸质资料原件，核验无误后进行业务办理，若参保人10个工作日内未邮寄或未到前台提交纸质资料原件的，医保经办机构应当终止该业务。
第六十三条 办理医疗保险相关手续时，应当提供原件核验，收取复印件的，工作人员核对复印件后，需在资料上盖与原件相符印章。
非参保人本人办理的，还应当提供代办人有效身份凭证及《授权委托书》（附件26）。
第六十四条 参保人到医保经办机构申请办理医疗保险业务需提供有效身份凭证的，由收件工作人员通过复印等方式存档。工作人员核对复印件后，需在资料上盖与原件相符印章。
第六十五条 定点医疗机构应当保存门特待遇认定、续期以及普门或门特选定医疗机构、普门或门特选定医疗机构变更、普门或门特转诊、急救、抢救、转诊（院）就医、家庭病床业务、意外伤害业务等相关纸质材料10年备查。
医保经办机构应当保存相应的医疗保险业务等相关纸质材料10年备查。线上办理的医疗保险业务，属于原件核验方式的，医保经办机构每月底将当月办理的业务申请资料及办理结果整理归档；属于全流程方式的，参保人提交的申请资料及办理结果以电子（影像）件形式归档。
第六十六条 本文提及的有效身份凭证是指：社会保障卡、电子社保卡、中国内地居民提供有效期内居民身份证（含电子证照）、户口簿（含电子证照）、由国家医疗保障部门认证的医保电子凭证；身份证遗失或过期的提供临时身份证，未满16周岁的未成年人可提供出生证，港澳台籍的提供通行证或居住证（含电子证照），外籍人员提供护照、《中华人民共和国外国人工作许可证》、《外国常驻记者证》、《外国人永久居留证》，参保人员死亡并注销户籍的提供死亡证明或户籍注销证明。
第六十七条 参保所属地医保业务委托其他机构办理的，可到相应的被委托机构窗口办理。
第六十八条 医保经办业务可通过政府购买服务或委托第三方机构办理。
第六十九条 本规程自2026年7月1日起施行，有效期至2028年12月31日，此前规定与本规程不一致的，以本规程为准。国家和省有新规定的，从其规定。《佛山基本医疗保险门诊业务经办规程》（佛社保〔2022〕27号）《佛山市基本医疗保险住院业务经办规程》（佛社保〔2023〕31号）同时废止。
