成功案例:劳动仲裁申请书(非因工死亡待遇)

2016年7月16日22:00:34劳动仲裁申请书9,4242字数 1066阅读3分33秒

劳动仲裁申请书

 

申请人:梁GL,女,系罗ZR之母亲,汉族,身份证号:440922,住址:广东省高州市,代理人联系电话:159 0202 0912。

申请人:黄XY,女,系罗ZR之妻子,汉族,身份证号:440922,住址:广东省高州市,代理人联系电话:同上。

申请人:罗DC,男,系罗ZR之长子,汉族,身份证号:440107,住址:广东省高州市,代理人联系电话:同上。

申请人:罗M,男,系罗ZR之次子,汉族,身份证号:440981,住址:广东省高州市,代理人联系电话:同上。

申请人:罗ZH,女,系罗ZR之女儿,汉族,身份证号:440981,住址:广东省高州市,代理人联系电话:同上。

被申请人一:广州黄埔HY大酒店,住所地:广州市黄埔区,联系电话:020-8223。

投资人:秦XX。

被申请人二:广州黄埔HY大酒店天河HY酒家,系广州黄埔HY大酒店的分支机构,住所地:广州市天河区,联系电话:020-3880。

负责人:秦XX。

 

仲裁请求:

一、请求裁令被申请人一、被申请人二支付申请人丧葬补助费17424元、供养直系亲属一次性救济金34848元、一次性抚恤金34848元,三项合计87120元;

二、请求裁令被申请人一、被申请人二支付申请人之亲属罗ZR医疗费损失81777.21元(具体金额由医保局核定);

三、请求裁令被申请人一、被申请人二支付申请人之亲属罗ZR2013年12月1日至2014年1月27日工资差额1500元。

以上仲裁请求金额总计170397.21元。

 

事实与理由:

申请人之亲属罗ZR于2011年8月入职被申请人一广州黄埔HY大酒店,后工作于其分支机构即被申请人二广州黄埔HY大酒店天河HY酒家,从事洗碗等厨房工作。

罗ZR于2014年1月19日上班后不久突然跌倒,后由工友送至中山大学附属第三医院救治,出院后,由于病情过重,于2014年1月27日去世。

在罗ZR工作期间,被申请人一、被申请人二未为罗ZR购买社会保险,导致罗ZR在救治期间无法享受广州市职工医疗保险待遇造成医疗费损失;在罗ZR去世后,被申请人一、被申请人二也未依法支付罗ZR亲属非因工死亡待遇。

此外,被申请人一、被申请人二未足额支付罗ZR2013年12月至2014年1月工资、病假工资差额1500元。

综上,被申请人一、被申请人二的行为已经严重侵害申请人的合法权益,为了维护申请人的合法权益,申请人依据《劳动法》、《劳动合同法》等法律法规之规定,特向贵委申请劳动仲裁,请求贵委依法裁决!

 

此致

广州市黄埔区劳动人事争议仲裁委员会

申请人:(签名、按手印)

2014年   月   日

 

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