劳动仲裁申请书
申请人：梁GL，女，系罗ZR之母亲，汉族，身份证号：440922，住址：广东省高州市，代理人联系电话：159 0202 0912。
申请人：黄XY，女，系罗ZR之妻子，汉族，身份证号：440922，住址：广东省高州市，代理人联系电话：同上。
申请人：罗DC，男，系罗ZR之长子，汉族，身份证号：440107，住址：广东省高州市，代理人联系电话：同上。
申请人：罗M，男，系罗ZR之次子，汉族，身份证号：440981，住址：广东省高州市，代理人联系电话：同上。
申请人：罗ZH，女，系罗ZR之女儿，汉族，身份证号：440981，住址：广东省高州市，代理人联系电话：同上。
被申请人一：广州黄埔HY大酒店，住所地：广州市黄埔区，联系电话：020-8223。
投资人：秦XX。
被申请人二：广州黄埔HY大酒店天河HY酒家，系广州黄埔HY大酒店的分支机构，住所地：广州市天河区，联系电话：020-3880。
负责人：秦XX。
仲裁请求：
一、请求裁令被申请人一、被申请人二支付申请人丧葬补助费17424元、供养直系亲属一次性救济金34848元、一次性抚恤金34848元，三项合计87120元；
二、请求裁令被申请人一、被申请人二支付申请人之亲属罗ZR医疗费损失81777.21元（具体金额由医保局核定）；
三、请求裁令被申请人一、被申请人二支付申请人之亲属罗ZR2013年12月1日至2014年1月27日工资差额1500元。
以上仲裁请求金额总计170397.21元。
事实与理由：
申请人之亲属罗ZR于2011年8月入职被申请人一广州黄埔HY大酒店，后工作于其分支机构即被申请人二广州黄埔HY大酒店天河HY酒家，从事洗碗等厨房工作。
罗ZR于2014年1月19日上班后不久突然跌倒，后由工友送至中山大学附属第三医院救治，出院后，由于病情过重，于2014年1月27日去世。
在罗ZR工作期间，被申请人一、被申请人二未为罗ZR购买社会保险，导致罗ZR在救治期间无法享受广州市职工医疗保险待遇造成医疗费损失；在罗ZR去世后，被申请人一、被申请人二也未依法支付罗ZR亲属非因工死亡待遇。
此外，被申请人一、被申请人二未足额支付罗ZR2013年12月至2014年1月工资、病假工资差额1500元。
综上，被申请人一、被申请人二的行为已经严重侵害申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，申请人依据《劳动法》、《劳动合同法》等法律法规之规定，特向贵委申请劳动仲裁，请求贵委依法裁决！
此致
广州市黄埔区劳动人事争议仲裁委员会
申请人：（签名、按手印）
2014年 月 日
声明：本站为方便群众、法律同行获取而发布的仲裁委、法院、看守所等机构联系地址电话可能不能实时更新，敬请谅解。除非特殊声明，本站文章收集于网络，只做学习和交流使用，版权归原作者所有。
