企业员工健康情况申报卡

          企业员工健康情况申报卡

 

您好!为有效防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情,确保您和他人的健康,请如实填报您近期的健康状况,非常感谢!

 

姓名       性别     年龄     联系电话           

在蓉居住地址:       区(市)县       街道(乡镇)

          社区              (具体门牌号)

  1. 过去14天到现在,您是否有以下症状,请在相应的“□”中划“√”。

□发热(≥37.3℃) □咳嗽 □嗓子痛(咽痛) □胸闷

□呼吸困难 □恶心呕吐 □腹泻 □其他症状            

□无上述症状

  1. 是否是湖北返蓉人员?

□是 □否

  1. 过去14天内是否接触有过新型冠状病毒感染的肺炎病例?

□是 □否

  1. 过去14天内是否有过湖北或其他有本地病例持续传播地区的旅居史?

□是 □否  若选择“是”,返蓉时间:         

  1. 过去14天内是否与湖北等地区人员有接触史?

□是 □否  若选择“是”,最后接触时间:         

我已阅读本申报卡所列事项,并确认以上申报内容准确真实。

签名:                  日期:            

 

陈庚华律师

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