人身安全保护令申请书
申请人：***，女，汉族，*年*月*日出生，住******************，身份证号：*****************，电话：*********。
被申请人：***，男，汉族，*年**月*日出生，住******************，身份证号：******************，电话：*********。
申请请求：请求人民法院依法签发人身安全保护令
一、禁止被申请人殴打、威胁申请人及申请人的亲属（禁止被申请人实施家庭暴力）；
二、禁止被申请人接触申请人及其相关近亲属；
三、禁止被申请人骚扰、跟踪申请人及申请人的亲属；
四、责令被申请人迁出申请人住所；
五、（备注：其它法院可操作的合法申请）。
事实与理由
20**年**月**日，申请人与被申请人登记结婚，婚后被申请人******。
20**年**月，因被申请人殴打申请人，致使申请人***多处受伤，**区***派出所曾出警制止，教育和警告了被申请人，并于当时将申请人送往医院救治*********，经鉴定*********。
************************
（备注：简要描述申请人已经遭受的家庭暴力、威胁及可能存在的人身危险）
综上，被申请人的言行对申请人造成了严重的人身损害及威胁，申请人依据《反家庭暴力法》、《婚姻法》等相关法律之规定，特向人民法院申请上述人身保护令。请求贵院依法批准！
此致
XX区人民法院（备注：可以向申请人或者被申请人居住地、家庭暴力发生地的基层人民法院申请）
申请人：
年 月 日
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