2015年广州市城镇职工基本医疗保险待遇标准

2015年6月4日16:38:43法律法规3,308字数 3631阅读12分6秒

职工医保、灵活就业人员医保参保人员可按规定享受相应的普通门诊、住院、门诊指定慢性病、门诊特定项目等医疗待遇,并按规定享受重大疾病医疗补助待遇。

(一)普通门诊待遇标准

参保人员按规定办理选点手续后,到选定定点医疗机构门诊就医,符合普通门诊目录范围内的药费及诊疗费,医保统筹基金按以下比例支付:

社区卫生服务机构

及指定基层医疗机构

其他医疗机构 统筹基金

最高支付限额

规定

标准

实施基药制度且零差率

销售的甲类药品

未经转诊 经转诊
80% 88% 45% 55% 300元/人·月

不滚存、不累计

★已办理长期异地就医的城镇职工医保在职职工和退休人员,分别以本年度本人基本医疗保险月缴费基数和上年度本市在岗职工月平均工资为基数,按每人每月2%的标准,由普通门诊统筹金包干支付普通门诊统筹待遇。

1.普通门诊就医管理

(1)参保人员在指定的专科医院进行相应专科门诊就医不受选点限制。

(2)参保人员到非选定医疗机构或非指定的专科医疗机构就医发生的普通门诊基本医疗费用,统筹基金不予支付。

(3)在职职工和退休人员在办理长期异地就医审批的当月,仍可在定点医疗机构办理普通门诊医疗费用记账结算,次月1日起按长期异地人员就医及结算管理;取消长期异地就医备案的当月,仍按长期异地人员就医及结算管理,次月1日起,方可在定点医疗机构办理普通门诊医疗费用记账结算。

2.普通门诊统筹选点、改点规定

(1)普通门诊选点

参保人员应当在本市定点医疗机构中,选择1家基层医疗机构(简称“小点”)作为其普通门诊就医的定点医疗机构;选定基层医疗机构后,可以在本市定点医疗机构中再选择1家其他医疗机构(简称“大点”)作为其普通门诊就医的定点医疗机构。

备注:2015年1月1日至2015年3月31日职工社会医疗保险门诊统筹政策实施“过渡措施”,参保人员的选点及转诊待遇如下:

2015年3月31日前,已选“大点”而未选“小点”的参保人员,仍可在“大点”记账结算,但只能按未经转诊的门诊支付比例结算,且在选定“小点”前不可变更“大点”。

2015年4月1日起,新办理选点手续的参保人员必须选定“小点”后方能办理选定“大点”的选点手续。

(2)普通门诊选点确认

参保人员凭医保就医凭证及有效身份证件办理选点确认手续时,由定点医疗机构在医疗保险信息系统上为参保人办理选点登记,并在门诊病历上书面注明该医疗机构为其选定医疗机构。

参保人原已办理选点手续且新年度内不需改点的,无需重新办理选点,可直接进行门诊就医记账结算。

(3)普通门诊改点

在一个社保年度内,参保人员未在原选定医疗机构发生普通门诊统筹记账医疗费用的,可到拟改选的定点医疗机构或医疗保险二级经办机构办理改点手续。

参保人员在选定的定点医疗机构成功就医结算1次后,原则上本社保年度不予变更选点。但如发生户口迁移、居住地变化、工作单位变动或选定医疗机构资格变化等情形,可携带相关资料到我市医保经办机构办理变更手续。

(二)指定慢性病门诊待遇标准

目前,广州市指定慢性病病种有以下16种:高血压病、冠心病、糖尿病、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼疮、精神分裂症、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ级以上)、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、癫痫、肝硬化(失代偿期)、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全(非透析)、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默氏病、情感性精神病(躁狂发作、抑郁发作及双相障碍)。

参保人患有上述慢性病的,在指定定点医疗机构确诊登记后,可在具备治疗资格的定点医疗机构门诊就医,属于指定慢性病相应的门诊专科药品目录范围内的药费,由基金按规定比例支付,参保人最多可选择其中3个病种享受医疗保险待遇。基金支付比例如下:

人员类别 社区卫生服务机构

及指定基层医疗机构

其他

医疗机构

统筹基金每月

最高支付限额

规定

标准

实施基药制度且零差率

销售的甲类药品

在职职工 85% 93.5% 65% 150元/病种,

不滚存、不累计

退休人员
灵活就业人员

(三)门诊特定项目待遇标准

统筹基金支付门诊特定项目基本医疗费用,应当符合我市社会医疗保险门诊特定项目药品目录及诊疗项目范围。

1.门诊特定项目的类别及登记

除急诊留观外,其余项目都须经登记,一般情况下,登记业务都在定点医疗机构完成。

项目类别 就医地点 确诊与登记 登记有效期
尿毒症透析 指定的

定点医疗机构

须经指定定点医疗机构确诊并审核确认 一年
恶性肿瘤化疗、放疗 二、三级

定点医疗机构

一年
肾脏、肝脏、心脏、肺脏、骨髓移植术后抗排异治疗 指定的

定点医疗机构

一年
血友病治疗 指定的

定点医疗机构

终身有效
慢性再生障碍性贫血治疗 二、三级

定点医疗机构

一年
重型β地中海贫血治疗 二、三级

定点医疗机构

一年
慢性丙型肝炎治疗 指定的

定点医疗机构

累计18个月
慢性乙型肝炎治疗 二、三级

定点医疗机构

一年
耐多药肺结核治疗 指定的

定点医疗机构

一年
艾滋病病毒感染治疗 指定的

定点医疗机构

一年
急诊留院观察 二、三级

定点医疗机构

无需指定医疗机构确诊并审核确认 /
家庭病床 指定的

定点医疗机构

在可开展相应项目的指定定点医疗机构办理 3个月

*未经指定定点医疗机构确诊并审核确认的门诊特定项目医疗费用,与所确诊的门诊特定项目不相关的医疗费用,以及在非选定医院就医发生的门诊特定项目基本医疗费用,统筹基金不予支付。

*经确认的参保病人须在指定定点医疗机构中选定1家作为本人相应门诊特定项目治疗的选定医院。选定医院一经确定,原则上一个年度内不得变更。但参保病人确因病情需要及居住地迁移等情形需要变更选定医院的,可到医疗保险经办机构办理变更手续。

2. 门诊特定项目待遇标准

家庭病床按一级定点医疗机构住院的支付比例,其余门诊特定项目的统筹基金支付比例与对应级别的住院支付比例一致。

类别 起付标准 每月最高

支付限额

在职职工

灵活就业人员

退休人员
尿毒症透析 /
恶性肿瘤化疗、放疗 /
肾脏、肝脏、心脏、肺脏、骨髓移植术后抗排异治疗 6000元
血友病 /
慢性再生障碍性贫血治疗 6000元
重型β地中海贫血治疗 3000元
慢性丙型肝炎治疗 3500元
慢性乙型肝炎治疗 600元
耐多药肺结核治疗 800元
艾滋病病毒感染治疗 800元
家庭病床 400元/期 280元/期 /
急诊留院观察 1600元/次·年度 1120元/次·年度 /

*最高支付限额以上费用统筹基金不予支付。

*急诊留观直接转入本院住院治疗的,急诊留观的医疗费用并入住院费用一并结算。

*家庭病床起付标准每90日计算一次。家庭病床治疗期间转住院的,从住院之日起原家庭病床有效期即终止。

(四)住院待遇标准

1.住院医疗费用中,个人应负担以下费用:

●自费费用;

●自付费用(即医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内,规定由参保人自付部分比例的费用);

●起付标准及以下费用;

●共付段自付费用;

●超过重大疾病医疗补助金最高支付限额部分的费用。

2. 每次住院起付标准(元)

定点医疗机构等级 在职职工

灵活就业人员

退休人员
一级 400 280
二级 800 560
三级 1600 1120

※患精神病的参保人员在本市基本医疗保险指定精神病专科医院或精神病专科病区住院治疗发生的基本医疗费用,不设起付标准。

3.共付段基金支付比例

人员类别 一级医院 二级医院 三级医院
规定

标准

实施基药制度且零差率销售的

甲类药品

规定

标准

实施基药制度且零差率销售的

甲类药品

在职职工 90% 95% 85% 93.5% 80%
灵活就业人员
退休人员 93% 95% 89.5% 95% 86%

4. 住院床位费每床日结算标准(元)

定点医疗

机构等级

普通病房 监护室 层流病房 门(急)诊留观
一级 29.6 56 224
二级 33.3 63 252 9
三级 37 70 280 10

【注意事项】

1. 住院治疗连续时间每超过90天的,须再支付一次起付标准费用。在专科医院连续住院治疗结核病的,每超过180天,须再支付一次起付标准费用。

2.住院治疗后符合出院标准的,应及时出院。凡应出院而不按规定出院的,自定点医疗机构医嘱出院日期的次日起,所发生费用须个人支付。

3.出院后因病情需要,符合入院标准可再入院治疗,与出院时间长短无关。

(五)统筹基金年度累计最高支付限额(封顶线)

在一个社会保险年度内,基本医疗保险统筹基金支付在职人员、退休人员、灵活就业人员住院、门诊特定项目和指定慢性病基本医疗费用,累计最高限额标准为上年度本市在岗职工年平均工资的6倍,如2014年社保年度累计最高支付限额为41.82万元。

(六)重大疾病医疗补助待遇标准

参保人员在一个社保年度内,基本医疗保险统筹基金支付额累计超过最高支付限额(封顶线)后,所发生的住院及门诊特定项目基本医疗费用,由重大疾病医疗补助金按95%比例支付,指定慢性病门诊基本医疗费用由重大疾病医疗补助金按相应规定的标准支付,最高支付限额为15万元。

(七)补充医疗保险待遇标准

退休人员参保人及已参加补充医疗保险的参保人员在享受基本医疗保险住院和门诊特定项目待遇的基础上享受补充医疗保险待遇,一个社保年度内属于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付部分费用(不含“三个目录”规定应由个人先自付部分费用),累计2000元以上部分由补充医疗保险金支付70%。

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