广州市工伤职工医疗费用报销申请指南

一、申请范围

(一)参保工伤职工发生工伤后,因工伤治疗及康复发生的医疗费用,符合工伤保险政策,属工伤保险基金支付范畴;

(二)不属工伤保险基金支付范畴,但按照《社会保险法》规定,经社保经办机构审核符合工伤保险基金先行支付条件的工伤医疗费用。

以上工伤医疗费用均应发生在广州市劳动能力鉴定委员会(以下简称市劳鉴委)核准的工伤医疗期或康复期内,且未在定点医疗机构记账结算。

二、申请时需提供的资料

(一)《工伤认定决定书》或《因工轻伤证明》或《变更老工伤人员支付待遇方式通知书》或其他有效的工伤认定证明原件和复印件;

(二)财税部门统一印制的医疗专用收据(发票)原件(背面需有工伤职工或家属签名);

(三)所有费用均需提供与发票金额相符的医疗费用汇总明细清单(盖医院财务章)。如医院只能提供手写明细清单的,须由医院注明医疗项目名称、单价、数量、金额;

(四)门(急)诊病历、出院小结或出院诊断证明原件和复印件各一份;

(五)工伤职工身份证正反面复印件;

(六)如存在以下情况的,需同时提供下列资料:

如果是—— 相对应需另外提交的资料
申请工伤保险基金支付医疗待遇 《社会工伤保险医疗待遇申请表》一式一份(广州医保管理网www.gzyb.net可下载);
申请工伤保险基金先行支付医疗待遇 《工伤保险基金先行支付告知书》
无《因工轻伤证明》 《广州市劳动能力鉴定结论》原件及复印件
报销劳动能力鉴定相关检查费用 《劳动能力鉴定申请表》原件及复印件
安装、维修辅助器具 《广州市劳动能力鉴定结论》审批件原件
工伤发生时因情况紧急就近到非工伤保险定点医院就医,因故不能转往定点医疗机构就医 单位提供《非定点就医说明》(须写清楚到非工伤定点医院就医的原因)
因工伤医疗费数额较大(超8万),用人单位垫付确实有困难,需工伤保险基金预付的 行政部门审批的《广州市工伤职工工伤医疗期内医疗费预付申请表》原件
申请康复费用报销的 经市劳鉴委批准的《广州市劳动能力鉴定结论》
其他特殊情形 按政策要求提供相应的资料

三、办理时限

(一)申请报销时限:职工医疗终结后一年内,由用人单位经办人申请办理。

(二)费用审核时限:资料齐全的情况下,自受理之日起30个工作日由医保经办机构完成审核结算(若遇有疑问、大额医疗费用、需调查取证的,则不受30个工作日限制)。

(三)费用拨付时限:由市社会保险基金管理中心于医保经办机构完成审核结算的次月中旬拨付。

四、办事地址

工伤医疗费报销业务实行“属地管理”原则,在花都区、番禺区、从化市、增城市参保的单位及参保人到相应区(市)的医保经办机构办理;市属单位、越秀区等老八区区属参保单位及参保人可到市医保局各分局办理。

经办机构名称 地 址
市医保局越秀分局 越秀区梅东路28号4楼
市医保局海珠分局 广州市海珠区昌岗中路74号二楼
市医保局荔湾分局 荔湾区花地大道中89号芳村金融大厦2楼
市医保局天河分局 天河区龙口东路358号天诚广场二楼
市医保局白云分局 白云区新市新达路55号
市医保局黄埔分局 黄埔区大沙东路311号
市医保局萝岗分局 广州市黄埔区香雪二路2号3楼
市医保局南沙分局 南沙区凤凰大道1号南沙政务服务中心三楼大厅
花都区医保办 花都区新华街公益大道兰花路1号医保服务大厅
番禺区医保办 番禺区市桥街平康路48号3号楼5楼
从化区医保中心 从化区街口街新城东路54号
增城区医保中心 增城区荔城街荔兴路18号广发行5楼

注意事项:

(一)职工治疗工伤应当到我市工伤保险定点医疗机构就医,情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救,伤情稳定后应即转工伤保险定点医疗机构治疗。

(二)有下列情形之一的,工伤保险基金将不予支付医疗费用:

1.职工伤情稳定后仍不转送我市工伤保险定点医疗机构的;擅自转往我市非定点医疗机构或外地治疗发生的医疗费用;

2.治疗非工伤引发疾病的费用;

3.住院期间外诊或外购药品及医用材料发生的费用;

4.故意加重病情的;

5.用人单位未按规定的时限提交工伤认定申请,且未经工伤行政部门同意延期申请的超时限期间的工伤医疗费用;

6.用人单位未按规定办理工伤保险相关手续的(如参保缴费手续、各种审批手续等);

7.拒不接受劳动能力鉴定的。

(三)用人单位垫付工伤医疗费的,请妥善保存医疗费用发票,由单位经办人凭发票原件办理医疗费用报销。

(四)工伤医疗待遇拨付对象只可选择向工伤职工所在单位对公账户或工伤职工私人账户支付。

申请对私支付的应提供下列银行账户:工商银行、农业银行、中国银行、建设银行、农村商业银行、广发银行、邮政储蓄银行。

用人单位因帐号注销、变更等各种原因导致帐户缺失的,请到单位参保的社会保险基金管理中心进行维护。

(五)用人单位或参保人在规定的时间内未收到医疗待遇的,请到单位参保的社会保险基金管理中心查询拨付情况。

医疗费无法成功拨付,到单位参保的社会保险基金管理中心办理手工补拨手续。

五、办理流程:1.认定为工伤;2.经办人持相关材料到医保经办机构申请报销;3.审核通过后医疗费由基金中心进行拨付。

办理地点:广州市各医保二级经办机构

办理时间:工作日9:00-17:00(越秀分局周六9:00-12:00对外值班服务;南沙分局为工作日9:00-12:00、13:00-17:00,周五下午15:30-17:00为内部学习时间,不对外办公)

联系电话:12345

设定依据:《国务院关于修改〈工伤保险条例〉的决定》(中华人民共和国国务院令第586号)

附:广州市社会工伤保险医疗待遇申请表.doc

陈庚华律师

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