保险公司不得仅以未达到“须满足下列至少三项条件”的要求为由主张不符合重疾险理赔标准

2021年10月29日16:53:25合同纠纷2,5962字数 795阅读2分39秒
基本案情

2020年4月,江某在保险公司购买了一份重大疾病保险,保险有效期一年。保险合同第二十一条释义部分约定,急性心肌梗塞须满足下列至少三项条件:

(1)典型临床表现,例如急性胸痛等;

(2)新近的心电图改变提示急性心肌塞;

(3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,是符合急性心肌梗塞的动态性变化;

(4)发病90天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%。

6月6日,江某被家人发现意识不清,被送去医院后经抢救无效死亡。医院出具的《门诊诊断证明书》载明诊断结果为“急性心肌梗死;呼吸心跳骤停”。江某家属向保险公司申请理赔,保险公司审核后拒赔,理由为江某因呼吸心跳骤停出险,无“心梗”的明确诊断,且无心电图支持,未达到保险合同载明的重疾赔付标准。

人民法院经审理认为,根据医院出具的《门诊诊断证明书》,江某的死因就是急性心肌梗塞。保险合同对急性心肌梗塞的定义所使用的“须满足下列至少三项条件”的表述是为了区分轻症和重症即一般疾病和重大疾病,而非为了排除构成重大疾病的其他情形。保险公司据此认为死者的死因不属于重疾范畴,缺乏依据。且江某在发病当日即因抢救无效死亡,显然属于病情极其严重,即便依常理判断,其病情都应属“重疾”范畴。因此,江某的死亡已达到涉案保险合同约定的重疾理赔标准,保险公司应给付保险金。

法官说法

当前购买重疾险的人越来越多,由此引发的保险理赔纠纷也越来越多。保险公司在销售重疾险产品时,要对投保人详细解释合同约定的重疾理赔标准,对保险合同中免除保险公司责任的条款,应进行充分提示和明确说明。在理赔过程中,应遵循诚实信用原则。保险合同所约定的权利义务关系受法律保护,保险公司应按照法律规定和合同约定,维护投保人和被保险人的权益。根据具体情况正确确定保险责任、赔付标准、赔付额度。对于符合赔付条件的理赔申请,快速审核、及时支付保险金,让投保人、被保险人感到保得放心、赔得心服。

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