广州市城乡居民社会医疗保险待遇标准

2015年6月4日16:47:39法律法规3,905字数 3475阅读11分35秒

广州市城乡居民社会医疗保险参保人员可按规定享受普通门诊(含急诊,下同)、住院、门诊指定慢性病、门诊特定项目、指定单病种以及符合计划生育政策规定的生育医疗待遇。具体标准如下:

一、普通门诊待遇标准

参保人在选定的定点医疗机构进行门急诊就诊,发生的属于本市基本医疗保险普通门诊药品目录范围内的药品费用,由统筹基金按以下规定支付:

人员类别 统筹基金支付比例 年度最高

支付限额

基层选定

医疗机构

其他选定医疗机构

和指定专科医疗机构

未成年人

及在校学生

80% 40%(直接就医) 1000元/人
50%(经基层医院转诊)
其他居民 60% / 600元/人

参保人员在经卫生部门批准实施基本药物制度,并实行基本药物零差率销售的定点医疗机构门诊就医,一般诊疗费按70%比例支付。

(一)普通门诊选点流程

1.未成年人及中小学生:应选择1家基层医疗机构及1家其他定点医疗机构作为其普通门诊就医的选定医疗机构。在指定的专科医疗机构进行相应专科门诊就医不受选点限制。

未成年人及中小学生在选择其他定点医疗机构作为其普通门(急)诊专科就医的定点医疗机构前,须先选择1家基层医疗机构作为其普通门(急)诊就医的选定医疗机构。

2.其他城乡居民:选择1家基层医疗机构作为其普通门(急)诊就医的选定医疗机构。

由集体经济组织(或村委会)办理参保缴费的农村居民(含按此种方式参保的未成年人及中小学生),首次参加城乡居民医保后,默认选定其参保缴费所在地的基层定点医疗机构为其普通门诊就医的选定医疗机构。参保人选定基层定点医疗机构后,还可在其通过市医保经办机构认定的普通门诊医疗服务网点进行普通门诊就医和记账结算。其他参保人员需到基层定点医疗机构办理选点。

需自行办理选点的参保人员首次申办门诊选点的,请携带医疗保险凭证、有效身份证件等按规定在门诊选定医疗机构直接办理,填写广州市社会医疗保险参保人员门诊医疗待遇登记卡,具体要求可到医疗机构前台或医保办咨询。

(二) 普通门诊改点流程

在一个城乡居民医保年度内,参保人员未在选定的定点医疗机构发生普通门(急)诊记账医疗费用,需变更选定定点医疗机构的,可到将选定的定点医疗机构或医保二级经办机构办理定点医疗机构改点并由参保人员签字确认。

参保人员在选定的定点医疗机构成功就医结算1次后,在1个城乡居民医保年度内原则上不予变更选定医疗机构。但如参保人员发生户口迁移、居住地变化、工作单位流动、学籍改变、转学升学或者因定点医疗机构资格变化等情形需变更选定定点医疗机构的,可到医保二级经办机构办理变更手续并由参保人员签字确认。

选点变更即时生效,参保人员可按规定在新选定的定点医疗机构享受普通门诊统筹待遇。

二、门诊指定慢性病待遇标准

目前,广州市门诊指定慢性病病种有以下16种:高血压病、冠心病、糖尿病、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼疮、精神分裂症、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ级以上)、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、癫痫、、肝硬化(失代偿期)、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全(非透析)、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默氏病、情感性精神病(躁狂发作、抑郁发作及双相障碍)。

参保人员患有上述门诊指定慢性病的,须经具备诊断资格的医保定点医疗机构确诊登记后,可在具备治疗资格的定点医疗机构门诊就医,发生的相应专科药品目录范围内的药费,统筹基金支付标准如下:

定点医疗机构

类别

统筹基金

支付比例

统筹基金

最高支付限额

备注
基层医疗机构 70% 50元/病种·月,

不滚存,不累计

参保人员最多可选择其中3个病种享受医保待遇
其他医疗机构 50%

三、门诊特定项目待遇标准

统筹基金支付门诊特定项目基本医疗费用,应当符合我市社会医疗保险门诊特定项目药品目录及诊疗项目范围。

(一)门诊特定项目的类别及登记

除急诊留观外,其余项目都须经登记,一般情况下,登记业务都在定点医疗机构完成。

项目类别 就医地点 确诊与登记 登记有效期
尿毒症透析 指定的

定点医疗机构

在可开展相应项目的指定定点医疗机构办理 一年
恶性肿瘤化疗、放疗 二、三级

定点医疗机构

一年
肾脏、肝脏、心脏、肺脏、骨髓移植术后抗排异治疗 指定的

定点医疗机构

一年
血友病 指定的

定点医疗机构

终身有效
慢性再生障碍性贫血治疗 二、三级

定点医疗机构

一年
重型β地中海贫血治疗 二、三级

定点医疗机构

一年
慢性丙型肝炎治疗 指定的

定点医疗机构

累计不超过18个月
慢性乙型肝炎治疗 二、三级

定点医疗机构

一年
小儿脑性瘫痪治疗 二、三级

定点医疗机构

一年
耐多药肺结核治疗 指定的

定点医疗机构

一年
艾滋病病毒感染治疗 指定的

定点医疗机构

一年
急诊留院观察 二、三级

定点医疗机构

无需指定医疗机构确诊并审核确认 /
家庭病床 指定的

定点医疗机构

三个月

*未经登记的门诊特定项目医疗费用,以及与所确诊的门诊特定项目不相关的医疗费用,统筹基金不予支付。

*家庭病床治疗期间转住院的,从住院之日起原家庭病床有效期即终止。

(二)门诊特定项目待遇标准

门诊特定项目的统筹基金支付比例与住院的一致,但家庭病床按一级定点医疗机构住院的支付比例确定。

门诊特定项目类别 起付标准 每月最高支付限额
尿毒症透析 /
恶性肿瘤化疗、放疗 /
肾脏、肝脏、心脏、肺脏、骨髓移植术后抗排异治疗 6000元
血友病 /
慢性再生障碍性贫血治疗 6000元
重型β地中海贫血治疗 3000元
慢性丙型肝炎治疗 3500元
慢性乙型肝炎治疗 420元
小儿脑性瘫痪治疗 560元
耐多药肺结核治疗 560元
艾滋病病毒感染治疗 560元
家庭病床 300元/期 /
急诊留院观察 1000元/次·年度 /

*最高支付限额以上费用统筹基金不予支付。

*急诊留观直接转入本院住院治疗的,急诊留观的医疗费用并入住院费用一并结算。

*家庭病床起付标准每90日计算一次。

四、指定单病种待遇

门诊接种狂犬疫苗,统筹基金按参保人员相应的住院基本医疗费用支付比例支付,不设起付标准,每人每年最高支付200元。

五、产前门诊检查待遇标准

参保人在符合计划生育政策规定的生育期内,可在我市生育保险定点医疗机构中选定1家进行产前门诊检查。统筹基金支付产前门诊检查的具体项目,参照本市生育保险规定的诊疗项目执行,不分甲、乙类,统筹基金按如下比例支付:

定点医疗机构 基金支付比例 基金支付限额
个人选定1家

生育保险定点医院

50% 300元/每孕次

六、住院待遇标准

(一)住院医疗费用中,个人应负担费用

自费费用;

先自付费用(即在国家、省三个目录范围内,规定由参保人员先自付部分比例的费用);

超出住院检验检查费限额部分的费用;

起付标准及以下费用;

共付段自付费用;

统筹基金年度累计最高支付限额以上的费用。

(二)参保人员每次住院基本医疗费用统筹基金的起付标准、共付段统筹基金支付比例为:

医院级别 起付标准 共付段统筹基金支付比例
未成年人及中小学生 其他居民
一级 300元 85% 85%
二级 600元 75% 70%
三级 1000元 65% 55%

(三)住院床位费每床日结算标准

定点医疗

机构等级

普通病房 监护室 层流病房 急诊留观
一级 29.6元 56元 224元
二级 33.3元 63元 252元 9元
三级 37元 70元 280元 10元

(四)住院检验检查费限额

定点医疗机构级别 一级 二级 三级
统筹基金

最高支付限额

500元 1000元 1500元

备注:

1.住院满90天或180天重新计算起付线的,重新计算检验检查费限额。

2.因精神病在本市精神病专科医疗机构或指定综合性医疗机构精神病专区住院治疗的,不设检验检查费用最高支付限额。

(五)注意事项

1.住院治疗连续时间每超过90天的,须再支付一次起付标准费用。在专科医院连续住院治疗结核病的,每超过180天的,须再支付一次起付标准费用。因精神病在本市精神病专科医疗机构或指定综合性医疗机构精神病专区住院治疗的,无需支付起付标准。

2.住院治疗后符合出院标准的,应及时出院。凡应出院而不按规定出院的,自定点医疗机构医嘱出院日期的次日起,所发生费用须由个人支付。

3.出院后因病情需要,符合入院标准的可再次入院治疗,与出院时间长短无关。

4.符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用,按照我市企业职工生育保险医疗费支付项目和目录范围执行,但支付标准按上述规定执行。

七、基本药物待遇标准

参保人员在经卫生行政部门批准实施国家基本药物制度、并实行了基本药物零差率销售的社会保险定点医疗机构就医,使用基本药物发生的费用,城乡居民医保统筹基金的支付比例在相应规定标准基础上增加10%。

八、统筹基金年度累计最高支付限额

参保人员住院、指定单病种、门诊特定项目、门诊指定慢性病、普通门诊以及符合计划生育政策规定的生育医疗费用,统筹基金年度累计最高支付限额为缴费基数的6倍。如:2015城乡居民医保年度统筹基金最高支付限额为18.28万元。

声明:本站为方便群众、法律同行获取而发布的仲裁委、法院、看守所等机构联系地址电话可能不能实时更新,敬请谅解。除非特殊声明,本站文章收集于网络,只做学习和交流使用,版权归原作者所有。