2015年广州市职工生育保险医疗待遇

2015年6月4日16:50:26法律法规2,755字数 2189阅读7分17秒

一、享受生育保险医疗待遇的条件

(一)参保职工参加生育保险累计缴费满1年以上、目前继续参保缴费;

(二)符合国家和省、市人口与计划生育政策规定。

二、参保人享受的生育保险医疗待遇

生育待遇 计划生育手术待遇
产前检查(妊娠满16周至分娩前) 放置(取出)宫内节育器
产科疾病(妊娠期) 人工流产术(负压吸宫)/(钳刮术)
分娩 中期妊娠引产术
产后并发症(产假期间) 结扎术(输卵管)/(输精管)
产后42天回院检查 复通术(输卵管)/(输精管)
妊娠3个月以下人流
妊娠3个月以上引产

三、生育的就医确认及申报生育定点医院

(一)就医确认的目的

参保职工办理广州市职工生育保险就医确认手续后,能够享受生育医疗待遇。

(二)办理对象

1、准备分娩的我市生育保险参保人;

2、符合生育政策因特殊原因需施行流产、引产手术的我市生育保险参保人。

(三)办理时间

1、准备分娩的,在妊娠满16周之后、生育前办理(需在产前办理,为保障您的生育保险医疗待遇建议尽快办理);

2、符合生育政策因特殊原因需施行流产、引产手术的,在术前办理。

(四)所需资料

办理机构 所需资料
各医保经办机构 1、《计划生育服务证》(原件)或婚育证明
2、《广州市孕产妇保健系统管理手册》原件或医院诊断怀孕周数及预产期证明的原件
3、小一寸近期照片1张
4、《生育保险选择定点医院申请表》(须盖单位公章并填写联系人姓名及电话)

温馨提示:

1、属流动人口已婚育龄妇女,凭已向现居住地镇、街道计划生育工作机构办理申报备案后的计生证明材料;

2、若办理异地产检、分娩需提供《生育保险选择定点医院申请表》一式三份。

(五)属于以下4种情况之一的,须由参保单位经办人(代办人)到所属社保经办部门办理备案,再到医保经办机构办理申请手续。

经办机构 人员类别
各社保经办机构 1、参保时间未满1年的当年从军队转业、复、退人员
2、参保时间满1年的关闭、破产企业女职工
3、当年机关事业单位转制为企业或从机关调入企业并已参保人员
4、原来在本省社保或在本省内跨统筹地区参保后转入本行政区域内,在本行政区域内参保时间未满一年的人员。

(六)参保职工因个人原因申请改点的手续办理

范围 办理方式
选定产检、分娩为同一家医院并已发生记账费用的 参保职工在原选定医院自费结清费用后,执《广州市生育保险就医确认凭证》(以下简称《凭证》)及有关单据到原办理就医确认的医保经办机构重新申请就医确认手续
选定产检、分娩非同一家医院,在其中一家医院已发生费用,对已发生费用医院申请变更的 参保职工在原选定医院自费结清费用后,执《凭证》及有关单据到原办理就医确认的医保经办机构重新申请就医确认手续
选定产检、分娩非同一家医院,在其中一家医院已发生费用,对未发生费用医院申请变更的 参保职工提供经单位批准的书面申请,执《凭证》及前期已审批的《就医确认申请表》到原办理就医确认的医保经办机构办理变更手续

四、申办到异地施行计划生育手术

(一)办理对象

参保人在境内异地分娩休产假,或在工作单位异地分支机构所在地施行放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、绝育术及复通术。

(二)申办时间

于施行计划生育手术前,由单位经办人(代办人)到所属医保经办机构申请办理。

(三)所需资料

经办机构 资料
各医保经办机构 《广州市职工生育保险异地计划生育手术申请表》(一式两份,按要求填写)

五、生育保险零星医疗费报销

(一)报销标准

分娩、流产、计划生育手术各项标准如以下表。

生育医疗服务定额结算标准一览表

金额单位:元

温馨提示:

参保职工在本市选定医院就医,所发生费用按项目结算,表中定额标准属医保经办机构与定点医院的费用结算标准。

参保职工所发生的零星报销医疗费用经过审核,符合以上定额标准一览表中相应待遇标准的,支付范围费用达到定额标准按定额结算;低于定额标准的按实际费用结算。

(二)报销范围

范围 内容
计划生育手术费 参保职工在本市生育保险或基本医疗保险定点医疗机构、经审批在境内异地施行计划生育手术所发生的手术费
生育医疗费 参保职工因急诊(包括分娩、产科疾病、流产)在非选定医院发生的、属生育保险支付范围的医疗费用
经审批在境内异地生育或终止妊娠所发生的医疗费用
产假期内因产科并发症所发生的医疗费用
其他符合生育保险规定的医疗费用

(三)申办时限

生育或者行计划生育手术后1年内申办。

(四)所需资料

范围 所需资料
计划生育手术费 《广州市企业职工生育保险医疗费报销申请表》
计划生育服务证原件和复印件,无此证的须提供单位或户口所在地街道计划生育工作机构证明原件和复印件;施行复通术者须提供区(县)级以上计划生育行政部门批准手术的证明原件和复印件
医院诊断证明(包括手术名称)或门诊病历原件和复印件
发票及医疗费用明细清单
异地手术者须持审核过的《广州市职工生育保险异地计划生育手术申请表》
2、生育医疗费 基本资料 《广州市企业职工生育保险医疗费报销申请表》
《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明
已盖章的医院病历和出院小结(诊断证明)复印件
发票及医疗费用明细清单
特殊资料 在非选点医院急诊(包括已办《凭证》情况) 单位报告(说明就诊原因),已办《凭证》的还需提供原件(或复印件)
异地分娩(异地产检) 审批通过的《生育保险选择定点医院申请表》,并按表要求由分娩医院填写医院级别及盖章
在广州市产前检查的须提供《凭证》

温馨提示:

属流动人口已婚育龄妇女,应当凭已向现居住地镇、街道计划生育工作机构办理申报备案后的计生证明材料。

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